| お名前（カナ）※ |
カタカナで入力して下さい。 |
| お名前（漢字）※ |
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| 患者様との関係※ |
その他の方
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| 年齢※ |
歳 |
| 性別※ |
男性
女性 |
| 郵便番号 |
半角数字で入力して下さい。例：0001123 |
| 都道府県 |
都道府県を選択して下さい。 |
| ご住所（市区町村 番地） |
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| ご住所（建物名） |
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| E-mailアドレス※ |
例：xxxx@aaa.bb.cc |
| E-mailアドレス再入力※ |
例：xxxx@aaa.bb.cc |
| 電話番号※ |
※ハイフン(-)なしで入力して下さい。 例：0312345678
※場合によっては直接電話にてご連絡させていただく場合もございます。 |
| 都合の良い時間帯（平日） |
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| 現在治療中の病気※ |
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| 既往歴（今まで治療した主な病気）※ |
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| 透析治療の有無※ |
有
無 |
| 創傷部位※ |
足のゆび
足の甲
足の裏
踵
膝下（すねの部分）
ふくらはぎ
お尻（臀部）
その他
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| 現在お罹りの診療科※ |
皮膚科
整形外科
形成外科
血管外科
心臓外科
外科
内科
その他
その他：
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| 傷の治療法 |
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| 自立度 |
自立歩行
杖歩行
車いす
寝たきり |
| お問い合せ内容※ |
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